Sinus Petrosus Sampling

Indicaties

Sinus petrosus sampling (SPS) kan ingezet worden om te differentiëren tussen hypofysaire en ectopische ACTH-productie in het geval van ACTH-afhankelijk hypercortisolisme, waarbij de beeldvorming niet eenduidig is.

Toepassingsgebied

–

Achtergrond

Wanneer er sprake is van hypofysaire ACTH-overproductie (ziekte van Cushing) zal de ACTH concentratie in het bloed dichtbij de hypofyse hoger zijn dan in het perifere bloed. Door uit de sinus petrosus inferiores beiderzijds bloed af te nemen en hierin de ACTH concentratie te vergelijken met de perifere concentratie, kan er gedifferentieerd worden tussen hypofysaire of ectopische ACTH-productie. Om de diagnostische gevoeligheid te verhogen wordt CRH of desmopressine (sinds leveringsproblemen CRH, zie opmerkingen) toegediend. De sensitiviteit en specificiteit van SPS voor de diagnose van de ziekte van Cushing is respectievelijk 88-100% en 67-100%¹. SPS is niet noodzakelijk bij een massa in de hypofyse >10 mm. Voor massa’s van 6-9 mm kan SPS achterwege gelaten worden indien het klinisch vermoeden op een hypofysaire oorsprong duidelijk is aan de hand van overige testen en/of beeldvorming².

Werkwijze

1. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken
   –
2. (relatieve) Contra-indicaties
   • De aanwezigheid van stollingsstoornissen (bij desmopressine met name Von Willebrand type IIb), ernstige nierfunctiestoornis ( eGFR < 30 ml/min/1.73m²) of contrastallergie (jodiumhoudend).
   • Bekende overgevoeligheid voor CRH of desmopressine
   • Zwangerschap (wegens onvoldoende data omtrent invloed straling op de foetus en niet goed te interpreteren resultaten gezien de fysiologische verhoging van cortisol, ACTH en CBG tijdens het tweede en derde trimester).
3. Bijwerkingen en mogelijke complicaties
   • Opvliegers na toediening van CRH
   • Waterretentie en/of hyponatriëmie met bijhorende symptomen na toediening van desmopressine
   • Hematomen in de lies
   • Nabloeding
   • Infectie
   • Hoofdpijn (transiënt van aard), treedt vaker op bij smalle sinus
   • Zeer incidentele melding van ernstige complicaties (zoals een CVA of SAB, dissectie of trombose)
4. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen
   • ACTH-afhankelijkheid dient vooraf te worden vastgesteld.
   • Bij patiënten met een verdenking van cyclische Cushing, moet er ten tijde van de SPS een status van hypercortisolisme zijn. Bevestig dit indien geïndiceerd met een urine cortisol, een middernacht speeksel cortisol of een ochtend serum/plasma cortisol.
   • Indien patiënten medicatie krijgen tegen het hypercortisolisme (cortisolsynthese remmers of ACTH-afgifte remmers al dan niet in combinatie met corticosteroïden), wordt in het algemeen de medicatie gedurende een aantal dagen gestaakt. Dit is vooral relevant voor medicatie die de activiteit van de ACTH cellen beïnvloedt (o.a. pasireotide en cabergoline).
   • Bij de aanwezigheid van stollingsstoornissen, ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1.73m²) of contrastallergie aanvullende voorbereidende maatregelen treffen volgens protocollen interventieradiologie. Hierbij dient aangemerkt te worden dat na gebruik van steroïden de sampling niet meer te interpreteren is.
   • Zorg dat twee ampullen (één reserve) met 100 µg humaan CRH of 10 µg desmopressine aanwezig zijn.
   • Bij het gebruik van desmopressine dient de vochtintake op de dag van opname te worden beperkt tot 2 liter per 24 uur.
   • Indien er bijzondere afnamecondities vereist zijn met betrekking tot de afname van bloed voor de ACTH bepaling, neem hiervoor dan de benodigde voorzorgsmaatregelen.
5. Uitvoering
   • Interventieradioloog voert vanuit beide liezen katheters op tot in de linker en rechter sinus petrosus en controleert de locatie.
   • Neem uit beide sinus petrosi (links en rechts) en perifeer een basaal bloedmonster af en vul de benodigde buis voor de ACTH bepaling (en eventueel een buis voor spijtserum), dit is tijdstip t=-5 min.
   • Neem op t=0 een nogmaals een set basale bloedmonsters af en dien vervolgens 100 µg CRH of 10 µg desmopressine intraveneus toe.
   • Neem op t=2, 5, 10 en 15 minuten bloedmonsters (+ eventueel spijtserum) af uit beide sinus petrosi (links en rechts) en perifeer uit de liesvene (zie ook onderstaand schema)³.
     
   • Indien beeldvorming een verdachte laesie elders liet zien, kan er overwogen worden om tijdens het terugtrekken van de katheter op verschillende plaatsen (vena jugularis, vena cava superior, vena azygos, centraal veneus en vena cava inferior), gelijktijdig met een perifere afname, bloed af te nemen voor een ACTH bepaling. De resultaten hiervan kunnen ondersteunen bij de lokalisatie wanneer er sprake is van ectopische ACTH-productie⁴.
   • Na afloop dient de patiënt bedrust te houden, waarbij het 1^e uur strikte immobilisatie, dan wel volgens protocol interventieradiologie.
6. Bepalingsmethoden laboratorium
   Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen.
   • ACTH in EDTA plasma: sandwich immunoassay (let op eventueel vereiste afname condities)
   • (eventueel) Prolactine in serum: sandwich immunoassay. NB. afhankelijk van de bepalingsmethode kan prolactine ook gemeten worden in het restant EDTA plasma.
7. Referentiewaarden
   (Zie h.)
8. Interpretatie
   Op basis van de verhouding tussen de ACTH en prolactine concentraties in de sinus petrosi en perifeer (SP:P) kan onderscheid gemaakt worden tussen een hypofysaire of ectopische oorsprong van ACTH volgens onderstaand schema⁵.Indien er twijfel is over de positie van de katheter, kan uit het spijtserum prolactine bepaald worden voor berekening van de SP:P prolactine ratio.
   
   * Bij afwezigheid van een SP:P ACTH gradiënt, wordt de SP:P prolactine ratio gebruikt als controle voor een adequate katheterisatie/SP-veneuze afvoer om zo de kans op vals-negatieve resultaten te verkleinen. Er is sprake van een vals-negatief resultaat indien de SP:P prolactine ratio < 1,3⁶.
   ** De prolactine-gecorrigeerde SP:P ACTH ratio kan helpen bij de differentiatie tussen hypofysaire of ectopische oorsprong in afwezigheid van adequate SP-veneuze afvoer. De prolactine-gecorrigeerde SP:P ACTH ratio is hierbij gedefinieerd als de dominante post-CRH SP:P ACTH ratio gedeeld door de ipsilaterale basale SP:P prolactine ratio. Waarbij een prolactine-gecorrigeerde SP:P ACTH ratio ≤ 0,7 suggestief is voor een ectopische oorsprong en een ratio ≥ 1,3 suggestief is voor een hypofysaire oorsprong⁷.
9. Opmerkingen
   Desmopressine (DDAVP, 10 µg) kan gebruikt worden als alternatief voor CRH bij verminderde beschikbaarheid van CRH. DDAVP stimuleert de ACTH productie via de V2R receptor subtype op corticotrofe adenomen en lokt eenzelfde respons uit als CRH. Er bestaat echter wel een kans op vals positieve resultaat indien een ectopische ACTH-producerende tumor V2R receptoren bevat. DDAVP en CRH geven vergelijkbare diagnostische resultaten met identieke ACTH gradiënten^8-10. Voor de interpretatie worden dan ook dezelfde grenzen voor de SP:P ACTH ratio’s gehanteerd als bij het gebruik van CRH.

Literatuur

1. Zampetti B, Grossrubatscher E, Dalino Ciaramella P, et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling. Endocr Connect. 2016 Jul;5(4):R12-25.
2. Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Dec;9(12):847-875.
3. Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK, et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing’s syndrome. N Engl J Med. 1991 Sep 26;325(13):897-905.
4. Doppman JL, Nieman L, Miller DL, et al. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome: localization studies in 28 patients. Radiology. 1989 Jul;172(1):115-24. doi: 10.1148/radiology.172.1.2544919. Erratum in: Radiology 1989 Oct;173(1):286.
5. Perlman JE, Johnston PC, Hui F, et al. Pitfalls in Performing and Interpreting Inferior Petrosal Sinus Sampling: Personal Experience and Literature Review. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Apr 23;106(5):e1953-e1967.
6. Mulligan GB, Eray E, Faiman C, et al. Reduction of false-negative results in inferior petrosal sinus sampling with simultaneous prolactin and corticotropin measurement. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):33-40.
7. Sharma ST, Nieman LK. Is prolactin measurement of value during inferior petrosal sinus sampling in patients with adrenocorticotropic hormone-dependent Cushing’s Syndrome? J Endocrinol Invest. 2013 Dec;36(11):1112-6.
8. Deipolyi AR, Alexander B, Rho J, et al. Bilateral inferior petrosal sinus sampling using desmopressin or corticotropic-releasing hormone: a single-center experience. J Neurointerv Surg. 2015 Sep;7(9):690-3.
9. Castinetti F, Lacroix A. Is Desmopressin Useful in the Evaluation of Cushing Syndrome? J Clin Endocrinol Metab. 2022 Nov 23;107(11):e4295-e4301.
10. Vassiliadi DA, Mourelatos P, Kratimenos T, Tsagarakis S. Inferior petrosal sinus sampling in Cushing’s syndrome: usefulness and pitfalls. Endocrine. 2021 Sep;73(3):530-539.

Ideeën of suggesties?

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.