Schildkliernodus en Struma

Algemeen

De schildklier is een kleine, vlindervormige klier. Hij ligt laag in de hals, onder het strottenhoofd en vóór de luchtpijp. Een normale schildklier weegt 20 gram en is aan de buitenzijde niet te zien of te voelen. Hij bestaat uit een linker – en rechter schildklierkwab die door een isthmus (brug) met elkaar zijn verbonden. Bij het slikken beweegt de schildklier met het strottenhoofd mee.

De schildklier produceert de schildklierhormonen T4 (thyroxine) en in mindere mate T3 (triiodothyronine). T4 is het pro-hormoon dat in de weefsels omgezet wordt in het actieve hormoon T3. Voor het aanmaken van de schildklierhormonen heeft de schildklier jodium nodig, dat uit het bloed wordt opgenomen en in de schildklier wordt gebonden en opgeslagen. Schildklierhormoon is noodzakelijk voor de stofwisseling, groei en ontwikkeling van het lichaam.

De schildklier wordt aangestuurd vanuit de hersenen. In de hersenen bevinden zich de hypothalamus (klein hersengebied) en de hypofyse (een kleine klier). In de hypothalamus worden allerlei signalen op elkaar afgestemd en de hypothalamus stuurt met hormonen de hypofyse aan. De hypofyse maakt onder andere een hormoon aan dat de schildklier stimuleert. Dit hormoon heet TSH (thyreoïd of schildklier stimulerend hormoon). Als de schildklier te veel schildklierhormoon maakt, reageert de hypofyse met minder afgifte van TSH. Als de schildklier te weinig schildklierhormoon maakt, geeft de hypofyse meer TSH af. Deze zogenaamde negatieve feedback-loop zorgt als een soort thermostaat voor balans in de schildklierhormoonhuishouding.

Een schildkliernodus is een knobbel in de schildklier. Het is een veel voorkomende aandoening. De nodus kan zichtbaar zijn en bij lichamelijk onderzoek gevoeld worden (palpabel), of een toevalsbevinding (incidentaloom) zijn bij een onderzoek dat om een andere reden is verricht. Een schildkliernodus is meestal te voelen vanaf anderhalve centimeter.

Een vergroting van de hele schildklier noemen we een struma. De schildklier kan gelijkmatig vergroot zijn (diffuus struma), zoals bij de ziekte van Graves, of opgebouwd zijn uit allemaal kleine knobbeltjes (noduli). In het laatste geval noemen we dat een multinodulair struma.

Struma zegt niets over de werking van de schildklier. Deze kan normaal (euthyroot struma), te traag (hypothyreoot struma) of te snel (toxisch struma) zijn. Bij een toxisch multinodulair struma is er een te snel werkende schildklier met een of meer te snel werkende noduli.

Oorzaken

Struma komt vaak in families voor. Meestal is er geen duidelijke oorzaak van het struma aan te wijzen. Jodiumgebrek is een oorzaak van struma, maar komt in Nederland zelden voor.

Een knobbel in de schildklier kan verschillende oorzaken hebben. Een cyste is een holte gevuld met vocht. Andere verschijningsvormen zijn een colloïd nodus waarbij de nodus een sponsachtige samenstelling heeft, of een solide nodus waarbij de nodus volledig uit weefsel bestaat. Een schildkliernodus komt veel voor. Geschat wordt dat ongeveer 5% van de vrouwen en 1% van de mannen een nodus hebben die goed te voelen is. Schildklierincidentalomen komen vaak voor, bij tot wel 50% van de mensen die een echo van de hals ondergaan.

Meestal zijn schildkliernoduli goedaardig (benigne). Een schildkliercyste en een toxische nodus zijn vrijwel nooit kwaadaardig (maligne). Van alle patiënten die zich presenteren met een voelbare nodus in de schildklier bij de huisarts wordt de kans op maligniteit geschat op maximaal 5%.

Gevolgen

Klachten die men kan ervaren van een schildkliernodus of een multinodulair struma zijn een zichtbare zwelling in de hals (cosmetisch) of het gevoel hebben dat er iets in de weg zit in de hals (mechanisch). Als de nodus tegen de slokdarm duwt, kan men moeite hebben met het doorslikken ofwel de passage van voedsel. Als de nodus of het struma tegen de luchtpijp aan drukt, kan er bij plat liggen een piepende inademing ontstaan of kortademigheid en/of een piepende inademing bij inspanning. Soms hebben mensen last van heesheid doordat de zenuw die de stembanden aanstuurt in de verdrukking komt. Meestal verandert de werking van de schildklier niet door een nodus. Indien een nodus of struma wel teveel schildklierhormoon aanmaakt, dan heet dit een toxisch adenoom of toxisch struma. In dat geval zijn er ook klachten van hyperthyreoïdie/thyreotoxicose (te snel werkende schildklier). Bij een toxisch adenoom is een punctie niet nodig, omdat deze vrijwel nooit kwaadaardig is.

Onderzoek & diagnose

Om de grootte en vorm van de schildklier vast te stellen zal uw arts voelen in de hals, eventueel aangevuld met een echografie en bij een heel groot struma ook een CT-scan.

Echografie
Wanneer er een niet-toxische, voelbare nodus is, dient afbeeldend onderzoek verricht te worden. Dit gebeurt met echografie, een onderzoek door middel van geluidsgolven (ultrasoon geluid). Om het contact tussen uw hals en de transducer (echokop) en geleiding van het geluid te bevorderen,  doet de arts/radioloog gel op uw hals. Met het echo-onderzoek worden de schildklier, lymfklieren en de omliggende weefsels in beeld gebracht om eventuele afwijkingen op te sporen. De arts kan met de echografie beoordelen hoe groot de schildkliernodus is, wat de samenstelling van de nodus is en of er vergrote lymfeklieren in de hals zijn. Zo nodig kan de arts in de nodus prikken, een punctie, ook wel Fine Needle Aspiratie genoemd.

Punctie
Om te onderzoeken of een schildkliernodus goedaardig of kwaadaardig is, kan een punctie worden verricht van de nodus. Dit gebeurt door middel van een dunne, holle naald waarbij cellen uit de schildklierknobbel worden opgezogen. De punctie is doorgaans niet erg pijnlijk en er wordt dan ook geen verdoving gegeven.

De patholoog bekijkt deze cellen onder de microscoop en geeft een inschatting van de kans op kwaadaardigheid van de nodus. Soms gebeurt het dat de schildklierpunctie geen duidelijkheid geeft. Als er met de punctie te weinig cellen zijn opgezogen om een goede beoordeling te kunnen doen over de aard van de nodus of als er een matige verdenking is op kwaadaardigheid kan het nodig zijn om de punctie te herhalen op een later tijdstip. Bij een (te) hoge kans op kwaadaardigheid wordt besloten tot een schildklieroperatie. De chirurg verwijdert daarbij de helft van de schildklier. Vervolgens wordt dit gedeelte van de schildklier onderzocht door de patholoog. Een schildklieroperatie geeft duidelijkheid over de aard van de nodus.

Behandeling

Goedaardige schildkliernodus zonder klachten

Meestal is behandeling van een schildkliernodus niet nodig. In sommige gevallen zal uw arts nog een echo van de schildklier herhalen na 6-24 maanden, afhankelijk van de eerdere uitslagen. Indien er geen bijzonderheden zijn is verdere controle niet nodig tenzij u klachten krijgt van de schildkliernodus.

Indien er een schildkliercyste (holte gevuld met vocht) is zonder klachten is er geen behandeling nodig. Soms kan de grootte van een cyste plots toenemen doordat er een bloedinkje in ontstaat. Hierbij kunnen dan toch klachten ontstaan doordat de cyste groter is geworden. Vaak is deze toename van omvang tijdelijk en verdwijnen de klachten ook weer vanzelf.

Goedaardige schildkliernodus met klachten

Indien u klachten ondervindt van de schildkliernodus kan chirurgische verwijdering overwogen worden. Hierbij wordt doorgaans de gehele aangedane schildklierhelft verwijderd (hemithyreoïdectomie). Bij de meesten, ca 75%, kan de achtergebleven schildklierhelft de functie overnemen en heeft men na de operatie geen schildklierhormoon behandeling nodig. Indien er veel schildkliernoduli door de gehele schildklier zitten die voor een vergrote schildklier zorgen (multinodulair struma) met druk op de luchtwegen en/of de slokdarm, dan kan een totale schildklierverwijdering overwogen worden. In dat geval zal het na de operatie nodig zijn het tekort aan eigen schildklierhormoon levenslang aan te vullen met levothyroxine (tabletten).

Schildklieroperatie
Er bestaan drie soorten schildklieroperaties, namelijk een subtotale thyreoïdectomie, een hemithyreoïdectomie of een totale thyreoïdectomie.
– Bij een subtotale thyreoïdectomie worden beide helften van de schildklier grotendeels verwijderd.
– Bij een hemithyreoïdectomie wordt één helft van de schildklier geheel verwijderd. Deze operatie wordt onder andere uitgevoerd indien zich in deze helft een voor een kwaadaardige tumor verdachte nodus bevindt, waarvan weefselonderzoek nodig is voor een definitieve diagnose.
– Een totale thyreoïdectomie wordt uitgevoerd als voor de operatie de diagnose schildklierkanker vaststaat.

Een voordeel van de operatie is dat het mechanische klachten snel verhelpt en dat er door weefselonderzoek (pathologie) met zekerheid vastgesteld kan worden of de nodus of het struma goedaardig is.

Complicaties van schildklieroperaties
Algemene complicaties van elke operatie zijn nabloeding en infectie.

Bij een schildklieroperatie zal de chirurg er alles aan doen de stembandzenuw en de bijschildklieren te sparen. Schade aan de stembandzenuw kan leiden tot heesheid en een veranderde stem. Vaak is dit tijdelijk. Verbetering van de stem kan optreden tot een jaar na de operatie.

Door kneuzing of verwijdering van de bijschildklieren kan een te laag calciumgehalte in het bloed ontstaan met als gevolg tintelingen en/of kramp in handen of voeten of rond de mond. Ook deze complicatie kan tijdelijk zijn. Bij tintelingen adviseren wij u, meteen, contact op te nemen met uw internist-endocrinoloog voor bloedonderzoek op calcium. Als het calciumgehalte te laag is, moet u behandeld worden met calcium en actief vitamine D.

Daarnaast is er na verwijdering van de hele schildklier een blijvend tekort aan schildklierhormoon waarvoor men levenslang levothyroxine moet gaan gebruiken. Bij 1 op de 4 patiënten is dit ook nodig na een hemithyreoïdectomie.

Radiofrequente ablatie (RFA)
Voor noduli die goedaardig zijn en tussen de 2 cm en 5 cm groot, is het mogelijk deze te behandelen met radiofrequente ablatie (RFA) met als doel de nodus kleiner te maken waardoor de klachten verdwijnen. De behandeling wordt uitgevoerd op de afdeling Radiologie onder leiding van een radioloog. Onder plaatselijk verdoving wordt met een speciale naald het te behandelen weefsel verwarmd waardoor de cellen kapotgaan en verschrompelen. Met behulp van echo kan de arts precies bepalen welk deel van het aangedane weefsel moet worden behandeld. Het gezonde weefsel blijft intact, waardoor de schildklierfunctie behouden blijft. Het proces van verschrompeling duurt ongeveer 3 tot 6 maanden. De nodus zal dus niet volledig verdwijnen.

Ethanolablatie van een schildkliercyste
Als een cyste zo groot is dat deze klachten geeft, kan de radioloog de cyste aanprikken met een dunne, holle naald en de cyste leeg puncteren. Soms is dit maar gedeeltelijk mogelijk omdat er schotjes in de cyste zitten. Ook kan het gebeuren dat de achtergebleven holte zich direct of na een bepaalde tijd weer opnieuw vult met vocht. Als de cyste terugkomt, kan de radioloog met een spoeling met alcohol (ethanol) de wanden van de cyste ruw maken, zodat deze verkleven. De kans is dan groter dat de zwelling niet meer terugkomt. Indien deze behandeling niet mogelijk is of niet effectief en de klachten blijven bestaan, dan kan ook de cyste operatief verwijderd worden door de chirurg.

Behandeling van een te snel werkende vergrote schildklier door toxisch adenoom of toxisch multinodulair struma

Afhankelijk van de klachten wordt er gekozen voor een behandeling op maat. Een toxisch adenoom wordt in principe behandeld met radioactief jodium. Een toxisch multinodulair struma wordt in principe behandeld met radioactief jodium of operatie. Er kan bij bepaalde patiënten ook gekozen worden voor een lage dosis thiamazol (Strumazol). Deze medicatie (tabletten) remt de aanmaak van schildklierhormoon.

Voor welke behandeling wordt gekozen hangt af van de ernst en soort van de klachten en kenmerken van de patiënt. Als er vooral mechanische problemen zijn (slikklachten, vernauwing of verplaatsing van de luchtpijp), kan gekozen worden voor operatie. Als er alleen klachten zijn van een te veel aan schildklierhormoon kan gekozen worden voor behandeling met radioactief jodium of bij bepaalde patiënten voor behandeling met Strumazol (bijvoorbeeld ouderen met veel bijkomende ziekten).

Radioactief jodium
Jodium wordt door de schildklier opgenomen en ingebouwd in schildklierhormoon. Ook radioactief jodium wordt door de schildklier opgenomen. De straling van dit radioactief jodium (jodium-131) kan gebruikt worden om de overmatige aanmaak van schildklierhormoon te stoppen of om een groot struma kleiner te maken. Het radioactieve jodium verlaat het lichaam snel (binnen dagen), vooral via de urine. Het opgenomen radioactieve jodium in de schildklier zendt straling uit en zorgt dat een deel van de schildkliercellen vernietigd wordt. Dit proces duurt maanden. Het kan dus ook maanden duren voordat de behandeling effect heeft. Bij een te snel werkende schildklier wordt vaak ook tijdelijk schildklierremmende medicatie voorgeschreven in afwachting van het effect van de jodiumbehandeling.

De grootte en mate van activiteit van het struma of de nodus bepaalt de hoeveelheid radioactief jodium die moet worden toegediend. De hoeveelheid radioactief jodium bepaalt of de behandeling poliklinisch gegeven kan worden of dat een opname in het ziekenhuis nodig is. Na een jodiumbehandeling zijn er leefregels voor een bepaalde duur. De belangrijkste bijwerking van de behandeling met radioactief jodium is dat de schildklier door de behandeling blijvend te traag kan gaan werken. Dit is echter goed op te vangen door het tekort aan eigen schildklierhormoon aan te vullen met levenslang gebruik van levothyroxine. De rest van het lichaam ondervindt geen schade van de straling, zolang het in beperkte doseringen wordt gegeven (zoals voor thyreotoxicose, toxisch multinodulair struma, euthyreoot struma). Tot 6 maanden na behandeling met radioactief jodium wordt zwangerschap ontraden. Zie voor meer informatie ‘’Schildklier en zwangerschap’’.

Ideeën & opmerkingen

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.

Informatie delen