Insuline tolerantietest (ITT) bij de diagnostiek van groeihormoon deficiëntie bij volwassenen

Indicaties

Verdenking groeihormoon deficiëntie bij volwassenen.

Achtergrond

Onder fysiologische omstandigheden induceert hypoglycemie een uitgesproken stressrespons die gepaard gaat met een duidelijke stijging van de plasma concentraties van ACTH, cortisol, groeihormoon, prolactine en catecholamines. In geval van een groeihormoon deficiëntie is de respons van groeihormoon onvoldoende. De stressrespons wordt getest door het opwekken van een insuline gemedieerde hypoglycemie. Met deze test kan tegelijkertijd ook de cortisol respons getest worden door het toevoegen van cortisol en eventueel ACTH metingen, zie hier.

Werkwijze

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

b. Contra-indicaties

• coronaria lijden
• cerebrovasculaire aandoeningen
• epilepsie
• zwangerschap
• cortisol 08.00u < 100 nmol/L (voor GH deficiëntie kan onder hydrocortison getest worden).
• Indien ook de cortisol respons getest wordt: oestrogeen bevattende preparaten en glucocorticoïden, voor toelichting zie protocol insuline tolerantietest voor bijnierinsufficientie onder i.

c. Relatieve contra-indicaties

• leeftijd < 18 jaar
• leeftijd > 65 jaar
• ernstige insulineresistentie

d. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

• neuroglycopene symptomen: zweten, tremor, palpitaties, hongersensaties, visusstoornissen, concentratiestoornissen
• bewustzijnsdaling*
• epilepsie*

*= arts waarschuwen

e. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• patiënt is nuchter vanaf 24.00 uur
• Indien ook de cortisol respons getest wordt: gebruik van oestrogeen bevattende preparaten (OAC, Nuvaring) dient tenminste 6 weken voorafgaande aan de test te worden gestaakt.
• Indien ook de cortisol respons getest wordt: gebruik exogene glucocorticoïden tenminste 24 uur voorafgaand aan de test staken
• insuline aspart 100 IE-mL injectieflacon aanwezig. Een niet aangebroken injectieflacon dient in de koelkast te worden bewaard bij een temperatuur tussen de 2 en 8⁰ Een aangebroken injectieflacon wordt bij kamertemperatuur en beschermd tegen licht bewaard is dan maximaal 4 weken houdbaar.
• 1 flesje 50 ml glucose 40-50% klaar hangen, diazepam 10 mg zetpil op testkamer aanwezig
• gedurende de test moet er een arts bereikbaar zijn
• klaarzetten van 2 glazen Ranja
• Indien ook de cortisol respons getest wordt en indien ACTH bepaling gewenst is: zorg dat er ijs aanwezig is om de buizen voor ACTH* bepaling direct na afname op te plaatsen (afhankelijk van de gebruikte laboratorium assay), zie hier.

f. Uitvoering

• instrueer de patiënt
• weeg patiënt voor aanvang van de test en controleer of de voorgeschreven hoeveelheid insuline klopt
• start de test in de ochtend tussen 08.00-09.00uur
• patiënt houdt bedrust tot aan het einde van de test
• breng intraveneuze canule in met driewegkraan en sluit waakinfuus aan met NaCl 0.9% (T = -30 minuten)
• neem 15 minuten na inbrengen intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T=-15 minuten) voor bepaling van groeihormoon en glucose (+cortisol en eventueel ACTH). Tegelijkertijd wordt een capillaire POCT glucosemeting uitgevoerd.
• neem na 10 minuten eerst weer een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T=-5 minuten) voor bepaling van groeihormoon en glucose (+cortisol en eventueel ACTH). Tegelijkertijd wordt een capillaire POCT glucosemeting uitgevoerd
• T= 0: intraveneuze toediening bolus insuline via driewegkraantje in dosering van 0,10 E/kg in 30 seconden. In geval van type 2 diabetes mellitus of acromegalie is de geadviseerde insulinedosering 0.15-0.20 E/kg.  Indien de arts kiest voor een afwijkende dosering insuline dient de reden hiervoor terug te vinden te zijn in het dossier.
• gedurende de hele test is de patiënt voortdurend onder toezicht van arts of verpleegkundige. Patiënt mag niet in slaap vallen tijdens de test gezien het hypo risico en aangezien slaap zorgt voor een stijging van de groeihormoon spiegel.
• bloedafname voor laboratorium bepalingen: glucose (CITO), groeihormoon (+cortisol en eventueel ACTH)
• point-of-care glucosemeting: eventueel te gebruiken voor tussentijdse glucosebepaling, maar altijd in combinatie met plasma glucosebepaling
• tijdstippen bloedafname: -15, -5, 15, 30, 45, 60 en 90 minuten (zie onderstaand schema)
• bij elke bloedafname eerst een voorloopbuis afnemen en deze weggooien, waarna aansluitend de bloedafname voor de biochemische analyse plaatsvindt
• na iedere bloedafname intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%
• hypoglycemie treedt doorgaans op na 20-30 minuten. Voor een hypoglycemie zijn zowel een plasma glucose <2.2 mmol/L als neuroglycopene symptomen vereist.
  • bij een bevestiging van een plasma glucose < 2.2 mmol/L:
    • patiënt 2 glazen ranja laten drinken en maaltijd aanbieden
    • bloedafnames gaan door volgens protocol
  • bij (dreigend) hypoglycemisch coma, epilepsie of andere ernstige symptomen:
    • direct arts waarschuwen
    • direct extra bloedafname
• vervolgens toedienen 50 mL glucose 40 of 50% i.v. en bij herstel symptomen patiënt maaltijd aanbieden
• na 2x glucose > 4.0 mmol/L met interval van 15 minuten kan patiënt naar huis of naar verpleegafdeling. Patiënt mag niet zelf naar huis rijden.
• verwijder na beëindigen test venflon en plak af

g. Bepalingsmethoden laboratorium

Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen.

• Glucose (NaF buis): chemieanalyzer
• GH (stolbuis): immunoassay.

Voor betrouwbare en uniforme diagnostiek is de bepalingsmethode van GH in Nederland echter op elkaar afgestemd. Alle laboratoria die GH testen uitvoeren dienen geharmoniseerde waarden te rapporteren.

h. Referentiewaarden

zie i

i. Interpretatie

Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium en interpretatie van de test.

De afkapwaarde voor een ernstige groeihormoon deficiëntie is < 9 mE/L.

Voor interpretatie van de cortisol respons, zie hier

j. Opmerkingen

• Er kan overwogen worden, indien een patiënt geen hypoglycemie ontwikkelt na 30-45 min, insuline bij te geven, dan 0,05 E/ kg. Alternatief is de test op een later moment met een hogere dosering (0.15 E/kg) te herhalen. Bij patiënten met overgewicht is vaker een hogere dosis nodig, echter er zijn geen betrouwbare voorspellers hiervoor. Bij onzekerheid over de respons wordt geadviseerd een normale startdosering te kiezen.
• Indien een adolescent na een periode van GH behandeling opnieuw getest wordt op de volwassen leeftijd, wordt geadviseerd gedurende minimaal 3 maanden te stoppen.
• De fysiologische GH piek na een hypoglycemie is > 20 mE/L 20 – 30 min na de hypoglycemie

Literatuur

• Maghnie M, Uga E, Temporini F, et al. Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone deficiency and hypothalamic-pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, low-dose ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol 152:735-741, 2005.
• Williams Textbook of Endocrinology, edition 13, 2016.
• The Cleveland Clinic manual of dynamic endocrine testing, 2015

Ideeën & opmerkingen

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.