Erfelijk paraganglioom

Dr. Henri J.L.M. Timmers, internist-endocrinoloog, Radboudumc, Nijmegen

Dr. Frederik J. Hes, klinisch geneticus, LUMC, Leiden

Wat is erfelijk paraganglioom

Paragangliomen zijn zeldzame tumoren die ontstaan uit zenuwknopen, de zogenaamde paraganglia. Ze kunnen ook ontstaan vanuit het bijnieren. Dit zijn kleine organen die zich bevinden bovenop de nieren. Een paraganglioom van de bijnier wordt ook wel feochromocytoom genoemd. De meeste paragangliomen ontstaan echter in het hoofd/hals gebied, onder andere ter hoogte van de splitsing van de halsslagaders, het binnenoor en de hersenstam. Een andere naam voor hoofd/hals paragangliomen is glomustumoren. Behalve in de bijnier kunnen paragangliomen op diverse andere plaatsen in de buik en borstholte ontstaan, zoals bijvoorbeeld in de buurt van de wervelkolom, de aorta (hoofdslagader) en de blaas.

Paraganglioom komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De leeftijd waarop de tumor meestal wordt ontdekt is tussen het 40e en 50e levensjaar, maar paragangliomen kunnen ook voorkomen bij kinderen, met name wanneer er sprake is van een erfelijke vorm.

De meeste paragangliomen zijn goedaardig. Bij een minderheid van de patiënten treden er echter uitzaaiingen op, bijvoorbeeld naar lymfeklieren, het skelet, de lever en de longen. De kans hierop is onder andere afhankelijk van de plaats en grootte van de oorspronkelijke tumor en de eventuele erfelijk vorm. In het algemeen is de kans op kwaadaardigheid van hoofd/hals-paragangliomen klein.

De oorzaak van paragangliomen is niet helemaal opgehelderd. Erfelijke aanleg speelt een belangrijke rol. Ongeveer een derde van de patiënten met paraganglioom heeft een erfelijke aandoening. De aanleg voor een familiair paraganglioom syndroom wordt veroorzaakt door genetische veranderingen (‘mutaties’) in de zogenaamde SDH genen. Er zijn verschillende vormen: SDHA, SDHB, SDHC, SDHD en SDHAF2. De kans op paraganglioom en de plaats ervan in het lichaam is hierbij verschillend. Voorbeelden van andere erfelijke syndromen waarbij paragangliomen voor kunnen komen zijn de ziekte van Von Hippel Lindau, multipele endocriene neoplasie type 2 (‘MEN2’) en neurofibromatose type 1 (‘ziekte van Von Recklinghausen’). Deze syndromen kunnen behalve paraganglioom ook andere tumoren veroorzaken. Nog zeldzamere oorzaken zijn genmutaties in MAX, TMEM127, FH en MDH2.

De meeste van deze syndromen erven over volgens een zogenaamd autosomaal dominant patroon. Dat wil zeggen dat kinderen van een patiënt met een dergelijke aandoening 50% kans hebben ook drager te zijn en daarmee risico lopen op paraganglioom. De kans dat een drager van een erfelijke mutatie ook daadwerkelijk tumoren ontwikkelt wisselt sterk per gen. Bij SDHD is die kans groot (80-90%) en lager bij SDHB (20-40%) en bij SDHA (10%). Bij SDHD speelt nog iets bijzonders in de overerving. Bij SDHD kan de aanleg alleen via de vader in een actieve vorm worden doorgegeven. Dat wil zeggen dat SDHD-mutaties die van de moeder geërfd worden, vrijwel nooit tot paragangliomen leiden.

Verschijnselen

De verschijnselen van paraganglioom worden enerzijds bepaald door de plaats van het gezwel en anderzijds door eventuele overproductie van stresshormonen. Hoofd/hals paragangliomen kunnen onder andere leiden tot zwelling(en) in de hals, heesheid, gehoorsverlies en verlamming van het gezicht. Paragangliomen in de buik en borstholte kunnen soms pijnklachten veroorzaken door druk op de omgeving. Diverse andere verschijnselen kunnen optreden als omgevende organen ‘in het gedrang’ komen.

Paragangliomen in de buik en borstholte produceren meestal hormonen, te weten adrenaline en/of noradrenaline. Deze hormonen worden normaal gesproken uitgescheiden door de bijnieren als onderdeel van een ‘stressreactie’ , bijvoorbeeld bij lichamelijk inspanning, pijn en angst. Daarbij stijgt de bloeddruk en de hartslag. Een paraganglioom scheidt deze hormonen echter uit op willekeurige momenten. Dit kan leiden tot verschijnselen als hoofdpijn, hartkloppingen en overmatig zweten. Een ander symptoom is hoge bloeddruk. Deze kan continu aanwezig zijn of alleen in aanvallen. Bijkomende verschijnselen zijn aanvallen van bleekheid, misselijkheid en angst. De duur van de aanvallen kan van variëren van minuten tot uren. In zeldzame gevallen kan ernstige bloeddrukstijging leiden tot hartfalen en hersenbloeding. In tegenstelling tot buik- en borsttumoren produceren paragangliomen in het hoofd/hals gebied meestal geen ziekmakende hormonen. Overproductie van dopamine komt wel vaker voor, maar dit leidt in het algemeen niet tot verschijnselen.

Onderzoek & diagnose

De diagnostiek naar paraganglioom bestaat uit bloed- en/of urineonderzoek naar hormonale overproductie en het maken van scans om de plaats van het gezwel te bepalen. Adrenaline en noradrenaline worden omgezet in zogenaamde metanefrines. Deze stresshormonen en hun afbraakproducten kunnen zowel in het bloed als in 24 uurs urine worden gemeten. Wanneer er gekozen wordt voor bloedonderzoek kan het nodig zijn speciale maatregelen te treffen om betrouwbare waarden te verkrijgen. Het bloed wordt bij voorkeur afgenomen uit een tevoren ingebracht onderarmsinfuus na ten minste 20 minuten rust, 24 uur vrij van roken, koffie en alcohol. Ook bij (verdenking op) een hoofd/hals paraganglioom is bloed- en/of urineonderzoek nodig om hormonale overproductie uit te sluiten.

Paragangliomen kunnen met diverse scans in beeld worden gebracht. Het doel is om de exacte plaats van de tumor te bepalen en om na te gaan of er meerdere tumoren dan wel uitzaaïingen zijn. De meest gebruikte scantechnieken voor dit doel zijn MRI (magneetscan) en CT (röntgenscan). Voor hoofd/hals paragangliomen is de MRI scan meestal eerste keus. Naast MRI en CT worden nucleaire afbeeldingstechnieken als MIBG scan en PET scan toegepast. Hierbij wordt een radioactief gelabeld stofje toegediend dat stapelt in het gezwel en met een camera kan worden afgebeeld.

Voor de diagnostiek naar een erfelijke aanleg voor paraganglioom wordt bloed afgenomen voor DNA onderzoek. Dit gebeurt pas nadat u eerst zorgvuldig uitleg heeft gekregen over de voor- en nadelen van een dergelijk onderzoek en uitdrukkelijk toestemming hebt verleend. De uitslag kan namelijk behalve voor uzelf ook voor uw eventuele kinderen en andere familieleden belangrijke gevolgen hebben. Wanneer een erfelijke aandoening wordt aangetoond, worden vervolgens familieleden via de klinisch geneticus getest.

De genoemde laboratoriumonderzoeken en scans kunnen ook worden ingezet bij dragers van een paraganglioom-genmutatie voor screening op tumoren. De aard en frequentie van deze screening en de leeftijd vanaf welke deze wordt aangeraden is afhankelijk van het specifieke gen.

Behandeling

De therapie bij paraganglioom vindt bij voorkeur plaats in een (academisch) expertisecentrum. Bij de behandeling kunnen diverse specialisten betrokken zijn: internist-endocrinoloog, KNO-arts, chirurg, radioloog, nucleair geneeskundige, klinisch chemicus, klinisch geneticus, patholoog, anesthesist, verpleegkundig consulent, radiotherapeut, etc.

Een hormoonproducerend paraganglioom, meestal gelegen in de buik of borstholte, wordt in principe chirurgisch verwijderd. Dit kan vaak met een kijkoperatie, als de plaats en grootte van de tumor dit toelaten. De operatie van een buik-paraganglioom wordt uitgevoerd door een chirurg of uroloog. De narcose en de operatie zelf kunnen leiden tot extra uitstoot van stresshormonen en daarmee tot (gevaarlijke) bloeddruk- en hartslagstijging. Om deze complicaties te voorkomen is een voorbereiding met blokkerende medicatie noodzakelijk. Voor deze voorbereiding kan opname in het ziekenhuis voorafgaand aan de operatie nodig zijn.

Wanneer een paraganglioom geen (nor)adrenaline aanmaakt is de noodzaak tot chirurgische verwijdering sterk afhankelijk van de verschijnselen, de locatie en grootte van de tumor, de groeisnelheid en de kans op kwaadaardigheid. Bij min of meer stabiele hoofd/hals paragangliomen zonder klachten en zonder hormonale overproductie kan vaak worden afgezien van operatie en bestaat de controle uit vervolgscans. Het nut van een operatie wordt hierbij afgewogen tegen de risico’s, zoals vaat- en (hersen)zenuwschade. Chirurgie van een hoofd/hals paraganglioom wordt uitgevoerd door een gespecialiseerd KNO arts en/of vaatchirurg. Soms wordt in plaats van een operatie gekozen voor bestraling.

De controles van patiënten met een paraganglioom is sterk afhankelijk van de aard van de tumor(en), de toegepaste behandeling en het onderliggende erfelijke syndroom. Vaak is een levenslange controle gewenst.