Insuline tolerantietest (ITT) bij de diagnostiek van bijnierinsufficiëntie

Indicaties

Verdenking secundaire of tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie.

Achtergrond

Onder fysiologische omstandigheden induceert hypoglycemie een uitgesproken stressrespons die gepaard gaat met een duidelijke stijging van de plasma concentraties van ACTH, cortisol, groeihormoon, prolactine en catecholamines. In geval van een bijnierschorsinsufficiëntie is de cortisolrespons onvoldoende. De stressrespons wordt getest door het opwekken van een insuline gemedieerde hypoglycemie. In tegenstelling tot de tetracosactide stimulatietest (Synacthen®, Cosyntropin®)  wordt bij de ITT de volledige hypothalamus-hypofyse-bijnier as gestimuleerd.  Met deze test kan tegelijkertijd ook de groeihormoon (GH) respons getest worden door het toevoegen van groeihormoon metingen, zie hier.

Werkwijze

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

b. (relatieve) Contra-indicaties

• coronarialijden
• cerebrovasculaire aandoeningen
• epilepsie
• zwangerschap
• cortisol 08.00u < 100 nmol/L
• oestrogeen bevattende preparaten en glucocorticoïden (zie punt i)
• leeftijd < 18 jaar
• leeftijd > 65 jaar
• ernstige insulineresistentie

c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

• neuroglycopene symptomen: zweten, tremor, palpitaties, hongersensaties, visusstoornissen, concentratiestoornissen
• bewustzijnsdaling*
• epilepsie*

*= arts waarschuwen

d. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• patiënt is nuchter vanaf 24.00 uur
• gebruik van oestrogeen bevattende preparaten (OAC, Nuvaring) dient tenminste 6 weken voorafgaande aan de test te worden gestaakt
• gebruik exogene glucocorticoïden tenminste 24 uur voorafgaand aan de test staken
• insuline aspart 100 IE-mL injectieflacon aanwezig. Een niet aangebroken injectieflacon dient in de koelkast te worden bewaard bij een temperatuur tussen de 2 en 8⁰C. Een aangebroken injectieflacon wordt bij kamertemperatuur en beschermd tegen licht bewaard is dan maximaal 4 weken houdbaar.
• 1 flesje 50 ml glucose 40-50% klaar hangen, diazepam 10 mg zetpil op testkamer aanwezig
• gedurende de test moet er een arts bereikbaar zijn
• klaarzetten van 2 glazen limonade
• indien van toepassing: zorg dat er ijs aanwezig is om de buizen voor ACTH* bepaling direct na afname op te plaatsen (afhankelijk van de gebruikte laboratorium assay)

e. Uitvoering

• instrueer de patiënt
• weeg patiënt voor aanvang van de test en controleer of de voorgeschreven hoeveelheid insuline klopt
• start de test in de ochtend tussen 08.00-09.00uur
• patiënt houdt bedrust tot aan het einde van de test
• breng intraveneuze canule in met driewegkraan en sluit waakinfuus aan met NaCl 0.9% (T = -30 minuten)
• neem 15 minuten na inbrengen intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T=-15 minuten) voor bepaling van cortisol, glucose en eventueel ACTH* (+ groeihormoon**). Tegelijkertijd wordt een capillaire POCT glucosemeting uitgevoerd.
• neem na 10 minuten eerst weer een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T=-5 minuten) voor bepaling van cortisol, glucose en eventueel ACTH* (+groeihormoon**). Tegelijkertijd wordt een capillaire POCT glucosemeting uitgevoerd
• T= 0: intraveneuze toediening bolus insuline via driewegkraantje in dosering van 0,10 E/kg in 30 seconden. In geval van type 2 diabetes mellitus of acromegalie is de geadviseerde insulinedosering 0.15-0.20 E/kg.  Indien de arts kiest voor een afwijkende dosering insuline dient de reden hiervoor terug te vinden te zijn in het dossier.
• gedurende de hele test is de patiënt voortdurend onder toezicht van arts of verpleegkundige. Patiënt mag niet in slaap vallen tijdens de test.
• bloedafname voor laboratorium bepalingen: glucose (CITO), cortisol, eventueel ACTH* (+groeihormoon**)
  • point-of-care glucosemeting: eventueel te gebruiken voor tussentijdse glucosebepaling, maar altijd in combinatie met plasma glucosebepaling
  • tijdstippen bloedafname: -15, -5, 15, 30, 45, 60 en 90 minuten (zie onderstaand schema)
  • bij elke bloedafname eerst een voorloopbuis afnemen en deze weggooien, waarna aansluitend de bloedafname voor de biochemische analyse plaatsvindt
  • na iedere bloedafname intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%

*De interpretatie van de ITT test is gebaseerd op cortisol concentraties na het induceren van een hypoglycemie. De analyse van de ACTH respons kan in voorkomende gevallen extra inzichten opleveren, maar is niet vereist voor interpretatie van de test.

** Groeihormoon analyse indien tevens de groeihormoon as wordt getest, zie hier.

• Hypoglycemie treedt doorgaans op na 20-30 minuten. Voor een hypoglycemie zijn zowel een plasma glucose <2.2 mmol/L als neuroglycopene symptomen vereist.
  • Bij een bevestiging van een plasma glucose < 2.2 mmol/L:
    • patiënt 2 glazen limonade laten drinken en maaltijd aanbieden
    • bloedafnames gaan door volgens protocol
  • Bij (dreigend) hypoglycemisch coma, epilepsie of andere ernstige symptomen:
    • direct arts waarschuwen
    • direct extra bloedafname
    • vervolgens toedienen 40 mL glucose 40 of 50% i.v. en bij herstel symptomen patiënt maaltijd aanbieden

• na 2x glucose > 4.0 mmol/L met interval van 15 minuten kan patiënt naar huis of naar verpleegafdeling. Patiënt mag niet zelf naar huis rijden.
• verwijder na beëindigen test venflon en plak af

f. Bepalingsmethoden laboratorium

Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen.

• Glucose (plasma): Bij voorkeur m.b.v. een bloedgas analyzer i.v.m. snelheid van rapportage
• Glucose (capillair): middels point of care testing (POCT)
• Cortisol in serum/plasma: competitieve immunoassay of LC-MS/MS
• (ACTH in plasma: sandwich immunoassay (afname EDTA buis, eventueel op ijs))

g. Referentiewaarden

zie h

h. Interpretatie

Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.

Voor interpretatie groeihormoon respons, zie hier.

i. Opmerkingen

• Exogene glucocorticoïden kunnen de resultaten direct (d.m.v. kruisreactiviteit in de cortisolassay) of indirect (d.m.v. remming hypothalamus-hypofyse-bijnieras) beïnvloeden. Voorafgaand aan de test dienen daarom gedurende minimaal 24 uur geen exogene glucocorticoïden toegediend te worden.
• In de cortisolassays wordt de totale cortisol concentratie gemeten (vrij + gebonden). Er dient rekening gehouden te worden met situaties waarbij het gehalte aan cortisolbindende plasma-eiwitten (CBG, albumine) verlaagd is (bv. nefrotisch syndroom, leverinsufficiëntie, postoperatieve periode, opname intensive care) of verhoogd is (oestrogeen bevattende preparaten, zwangerschap). Gebruik van oestrogeen bevattende preparaten zoals oraal anticonceptivum, HRT, of vaginale ring met oestrogenen (Nuvaring®) dienen hierom gestaakt te worden. Gebruik van IUD met /zonder prostageen (Mirena) is toegestaan.

Literatuur

• Maghnie M, Uga E, Temporini F, et al. Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone deficiency and hypothalamic-pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, low-dose ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol 152:735-741, 2005.
• Williams Textbook of Endocrinology, edition 13, 2016.
• The Cleveland Clinic manual of dynamic endocrine testing, 2015

Ideeën & opmerkingen

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.