ACTH-stimulatietest (SynACTHen®) bij volwassenen

Indicaties

a. Diagnostiek primaire bijnierschorsinsufficiëntie
b. Diagnostiek secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
c. Indirecte beoordeling herstel hypothalamus-hypofyse-bijnieras na exogeen glucocorticoïd gebruik

Achtergrond

Indicatie A. Diagnostiek primaire bijnierschorsinsufficiëntie
Toediening van tetracosactide (SynACTHen®, Cosyntropin®) stimuleert normaliter cortisolproductie en -secretie in de bijnierschors. Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie is dit verstoord op eindorgaan niveau.

Indicatie B. Diagnostiek secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
Bij secundaire bijnierschorsinsufficiëntie geldt dat na ca. 6 weken ACTH deficiëntie bijnierschorsatrofie ontstaat. Belangrijk punt is dat bij een vermoeden op een secundaire bijnierschorsinsufficiëntie altijd in acht moet worden genomen dat een adequate tetracosactide stimulatietest een recent ontstane secundaire bijnierschorsinsufficiëntie niet volledig uitsluit; de tetracosactide stimulatietest geldt in dat geval dus niet als gouden standaard.
Aantonen van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie geschiedt bij voorkeur door middel van een insuline tolerantie test (ITT), of een metyrapon of CRH-test.

Indicatie C. Indirecte beoordeling herstel hypothalamus-hypofyse-bijnieras na exogeen steroïden gebruik
Na behandeling met glucocorticoïden kan bijnierschorsatrofie door onderdrukking van endogeen ACTH ontstaan en zal de tetracosactide stimulatietest gestoord zijn. Het moment van optreden en de mate van bijnierschorsatrofie is voor de individuele patiënt moeilijk in te schatten en is o.a. afhankelijk van glucocorticoïddosering en de behandelduur. De tetracosactide stimulatietest kan gebruikt worden om na geleidelijke afbouw van de glucocorticoïddosering te beoordelen of de hypothalamus-hypofyse-bijnieras voldoende is hersteld. Conform de secundaire bijnierschorsinsufficiëntie geldt ook hier dat diagnostiek ter evaluatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras bij voorkeur door middel van een ITT, of een metyrapon of CRH-test geschiedt.

Werkwijze

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijken

b. (relatieve) Contra-indicaties

• Eerdere overgevoeligheidsreactie op tetracosactide
• Gelijktijdig gebruik van oestrogeenbevattende preparaten, zoals oraal anticonceptivum of vaginale ring met oestogenen (Nuvaring®). Voor meer informatie zie punt h.
• Gelijktijdig gebruik van glucocorticoïden. Voor meer informatie zie punt i.
• Acute psychose

c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties

Patiënt kan kortdurend misselijk worden direct na toediening van de tetracosactide.

d. Voorbereiding/ voorzorgsmaatregelen

• Zorg dat een ampul met 250 µg tetracosactide aanwezig is
• Zorg dat er ijs aanwezig is om de buis voor ACTH bepaling direct na afname op te plaatsen
• Gebruik van oestrogeen bevattende preparaten (OAC, Nuvaring) dient tenminste 6 weken voorafgaande aan de test te worden gestaakt
• Gebruik exogene glucocorticoïden tenminste 24 uur voorafgaand aan de test staken, op voorwaarde dat het kortdurend staken hiervan klinisch verantwoord is.
• Patiënt mag een licht ontbijt nuttigen op de ochtend van de test.

e. Uitvoering

• Instrueer patiënt
• Patiënt houdt tijdens de test rust (zittend of halfliggend) tot aan het einde van de test
• Breng intraveneuze canule in (18 gauge) met driewegkraan en spoel door met NaCl 0.9%
• Neem 30 minuten na inbrengen intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T = -5 minuten) voor bepaling van cortisol (buistype laboratorium afhankelijk) en evt. ACTH (EDTA buis op ijs). Hierna intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%
• Dien direct na de baseline bloedafname 250 ug tetracosactide (= oplossing van inhoud 1 ampul SynACTHen of Cosyntropin®) langzaam intraveneus toe (T = 0)
• Hierna intraveneuze canule doorspoelen met 10 mL NaCl 0.9%
• Neem na weer 30 min. opnieuw een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T = 30 minuten) voor bepaling van cortisol.
• Verwijder na beëindigen van de test de intraveneuze canule en plak insteekopening af.

f. Bepalingsmethoden laboratorium

Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen.

• Cortisol in plasma/serum: competitieve immunoassay of LC-MS/MS
• ACTH in plasma: sandwich immunoassay (afname EDTA buis op ijs)

g. Referentiewaarden

Let op! Referentiewaarden zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.

h. Interpretatie

Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.

Ook dient rekening te worden gehouden met situaties waarbij het gehalte aan cortisolbindende plasma-eiwitten (CBG, albumine) is verlaagd (bijv. nefrotisch syndroom, leverinsufficiëntie, postoperatieve periode, opname intensive care) of is verhoogd (oraal anticonceptivum, Nuvaring®, zwangerschap).  Cortisolassays meten namelijk de totale cortisolconcentratie (vrij+gebonden), terwijl op basis van de vrije hormoonhypothese alleen het vrije cortisol biologisch actief is.

i. Opmerkingen

Exogene glucocorticoïden kunnen de resultaten direct (d.m.v. kruisreactiviteit in de cortisolassay) of indirect (d.m.v. remming hypothalamus-hypofyse-bijnieras) beïnvloeden. Voorafgaand aan de test dienen daarom gedurende minimaal 24 uur geen exogene glucocorticoïden toegediend te worden, op voorwaarde dat het kortdurend staken hiervan klinisch verantwoord is.

Literatuur

• Landon J. et al. Adrenocorticotropic effects of synthetic polypeptide-β1-24 corticotropin in man. J Clin Endocrinol Metab 1964;24:1206-13.
• Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:1206-12.
• Klose et al., Factors Influencing the Adrenocorticotropin Test: Role of Contemporary Cortisol Assays, Body Composition, and Oral Contraceptive Agents, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism(2007) 92(4):1326–1333
• Chitale et al., Determining the utility of the 60 min cortisol measurement in the short synacthen test, Clinical Endocrinology (2013) 79, 14–19
• Bornstein et al., Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, February 2016, 101(2):364–389
• El-Fahran et al., Method-specific serum cortisol responses to the adreno-corticotrophin test: comparison of gas chromatography-mass spectrometry and five automated immunoassays Clinical Endocrinology 2013;78:673-80.
• Ueland et al. The short cosyntropin test revisited: new normal reference range using LC-MS/MS. J Clin Endocrinol Metab 2018; 92:1326–1333.

Ideeën & opmerkingen

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.