TRH test bij volwassenen

Indicaties

• Vermoeden centrale hypothyreoïdie
• Differentiële diagnostiek tussen TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie

Achtergrond

Indicatie A. Vermoeden centrale hypothyreoïdie
Intraveneuze toediening van TRH induceert de afgifte van TSH uit de hypofyse. Dit wordt gekenmerkt door een piek waarde van TSH op 20-30 minuten na TRH toediening [1]. Vervolgens daalt TSH binnen een paar uur terug naar de uitgangswaarde. In theorie treedt bij een hypofysaire aandoening deze respons onvolledig op en is er sprake van een lagere piekwaarde dan normaal of een piekwaarde op een latere termijn dan 20-30 minuten.

Indicatie B. Differentiële diagnostiek tussen TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie
Bij zowel een TSH-producerend hypofyse adenoom (TSHoma) als een schildklierhormoonresistentie is er een verhoogd fT4 en fT3 bij een niet adequaat verlaagd TSH. Op basis van de TSH respons op intraveneuze TRH toediening kan er vaak onderscheid gemaakt worden tussen beide entiteiten [2]. In het geval van schildklierhormoonresistentie is er een overmatige reactie op TRH ten opzichte van een TSHoma.

N.B. TRH is niet standaard leverbaar in Nederland. Het advies is om contact op te nemen met de ziekenhuisapotheker vanwege de verstrekking van een IGZ-verklaring.

Werkwijze

a. Contactgegevens van de uitvoerenden en verantwoordelijkheden

b. (relatieve) Contra-indicaties
Zwangerschap

c. Bijwerkingen en mogelijke complicaties
Na i.v. toediening van TRH treedt in ongeveer de helft van de gevallen een geringe bloeddrukstijging op en voelt men vaak kortdurend mictiedrang of een warm gevoel in het hoofd. Soms heeft men ook last van een vreemde smaak in de mond, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hartkloppingen of transpireren. Ernstige reacties (shock, bloeding in hypofysetumor, convulsies) zijn beschreven maar zeer zeldzaam.

d. Voorbereiding / voorzorgsmaatregelen
De patiënt hoeft niet nuchter te zijn. De patiënt heeft de dag van de test geen schildklierhormoon medicatie ingenomen.

e. Uitvoering

• Instrueer patiënt.
• Patiënt houdt gedurende de test bedrust.
• Breng een intraveneuze canule in (18 gauge) met driewegkraan en spoel door met 10 mL NaCl 0.9%.
• Neem 30 minuten na inbrengen van de intraveneuze canule eerst een voorloopbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af (T = -5 minuten) voor de bepaling van TSH en fT4 (buistype laboratorium afhankelijk). Spoel hierna de intraveneuze canule door met 10 mL NaCl 0.9%.
• Dien daarna meteen 200 µg TRH snel i.v. toe (T = 0 minuten).
• Spoel de intraveneuze canule door met 10 mL 0.9% NaCl.
• Neem na 20 minuten opnieuw een voorloperbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af voor bepaling van TSH (T = 20 minuten). Spoel de intraveneuze canule door met 10 mL 0.9% NaCl.
• Neem 60 minuten na het toedienen van TRH opnieuw een voorloperbuis af en gooi deze weg. Neem vervolgens bloed af voor bepaling van TSH (T = 60 minuten).
• Verwijder na beëindigen van de test de intraveneuze canule en plak insteekopening af.

f. Bepalingsmethoden laboratorium
Let op! Bepalingsmethoden kunnen per laboratorium verschillen
TSH: immunometrische assay
fT4: competitieve immunoassay

g. Referentiewaarden
Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium.
Zie h.

h. Interpretatie
Let op! Afkapgrenzen en interpretatie zijn methode afhankelijk. Overleg met uw endocrinoloog en/of laboratorium specialist klinische chemie voor de afkapgrenzen voor uw laboratorium. Er is weinig recent onderzoek verricht naar de TRH functietest voor beide indicaties bij volwassenen. Daarom is ervoor gekozen om de meest recente en uitgebreide publicaties te beschrijven in plaats van duidelijke afkapgrenzen te formuleren.

Indicatie A. Vermoeden centrale hypothyreoïdie
De meest recente en uitgebreide publicatie waarbij de TRH test is uitgevoerd, dateert uit 2004 [3]. Hierbij werd in 26 gezonde mannen en vrouwen (24-63 jaar) de TSH respons (Autodelfia methode) na TRH stimulatie onderzocht. De mediane TSH  concentratie steeg van 1.5 (0.5-2.6) naar 8.5 mU/L (2.8-18.6) op 20 minuten (min-max). Dit kwam overeen met een absolute TSH stijging van 6.7 mU/L (2.3-16.0). De mediane TSH concentratie op 60 minuten daalde vervolgens naar 6.7 mU/L (2.4-13.7). Houd er met de interpretatie rekening mee dat TSH gemeten is met één methode (AutoDelfia). Deze getallen geven de mate van variatie in TSH respons tussen gezonde personen weer. Daarnaast wordt vanuit de Europese richtlijn van centrale hypothyreoïdie geadviseerd om niet alleen naar de mate van TSH stijging te kijken, maar ook naar het moment van het bereiken van de piekwaarde [4]. Indien de piekwaarde op pas 60 minuten wordt bereikt, dan is er sprake van een vertraagde en dus een afwijkende respons van TSH.

Een verminderde of ontbrekende respons wordt gezien bij hyperthyreoïdie, secundaire hypothyreoïdie, TSH-producerend adenoom, hypercortisolisme, acromegalie, depressie, nierinsufficiëntie, hypercalciemie, en bij ernstig zieken.
Een versterkte respons wordt gezien bij primaire hypothyreoïdie, resistentie voor schildklierhormoon, hypocortisolisme, GH-deficiëntie, obesitas en hypocalciemie.

Indicatie B. Differentiële diagnostiek tussen een TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie
De meest recente en uitgebreide publicatie waarbij resultaten van de TRH test vergeleken worden tussen patiënten met een TSH-producerend adenoom en schildklierhormoonresistentie dateert uit 2020 [5]. Hierbij zijn er retrospectief patiënten die een TRH test ondergingen geanalyseerd, waarvan 26 patiënten (zowel mannen als vrouwen) met een TSHoma, 61 patiënten met schildklierhormoonresistentie en 105 controle patiënten. Controles en patiënten met schildklierhormoonresistentie lieten een gemiddelde TSH stijging zien van respectievelijk 14.4 en 16.5 mU/L na 20-30 minuten (piekwaarde 16.7 en 19.0 mU/L). Bij patiënten met een TSH-producerend adenoom was er een gemiddelde TSH stijging van 3.9 mU/L (piekwaarde 7.7 mU/L). Op basis van een ROC curve analyse wordt een TSH stijging van >5.2 mU/L (met een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 96.2%) als cut-off gebruikt voor het onderscheid tussen schildklierhormoonresistentie en TSH producerend adenoom.

i. Opmerkingen

Literatuur

1. Lania A., Persani L., Beck-Peccoz P. Central hypothyroidism. Pituitary 2008 11: 181-186.
2. Koulouri O., Moran C., Halsall D., Chatterjee K., Gurnell M. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 597-606
3. Hartoft-Nielsen M.L., Lange M., Rasmussen A.K., Scherer S., Zimmermann-Belsing T et.al. Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients with pituitary pathology. Horm Rest 2004; 61:53-57.
4. Persani L., Brabant G., Dattani M., Bonomi M., Feldt-Rasmussen UF et. al. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018; 7: 225-237.
5. Campi I., Covelli D., Moran C., Fugazzola L., Cacciatore C. et al. The differential diagnosis of discrepant thyroid function tests: insistent pitfalls and updated flow-chart based on a long-standing experience. Frontiers in endocrinology. Front Endocrinol. 2020 7;11:432.

Ideeën of suggesties?

Heeft u naar aanleiding van deze informatie ideeën of suggesties dan verzoeken wij u contact op te nemen.